Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Jongen/Meisje *

JongenMeisje

Opmerking:

Band + slip *

Gewicht *

Telefoonnummer *

E-mail *

Ik ga automatisch betalen en geef toestemming aan Judovereniging Borger om een eenmalige SEPA incasso-opdracht te sturen naar mijn bank om 11 euro van mijn rekening af te schrijven en mijn bank om 11 euro van mijn rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Judovereniging Borger. Als ik het niet eens ben met deze afschrijving kan ik deze laten terugboeken. Vraag je bank naar de voorwaarden. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Wil je ons in dat geval s.v.p. inlichten over de reden. Intrekking van deze machtiging dient tijdig schriftelijk te worden gericht aan het secretariaat. *

BankGiro

Rekeningnummer [IBAN] *

Bank Identificatie [BIC] *

Tenaamstelling rekeningnummer *

* vereiste informatie